告別帶著煙味的白大褂

　　第35個世界無煙日來臨之際，國家衛生健康委辦公廳此前通知要求各地開展戒煙─醫者先行活動，旨在充分發揮醫務人員的示範作用，鼓勵醫務人員爭做控煙的傳播者和踐行者。

 

　　醫生群體中，男醫生的吸煙率較高，外科等更是重災區。一麵要求患者戒煙，另一麵卻不斷給自己吸煙找理由，這讓很多“白衣煙民”的內心備受煎熬，感覺自己像個“兩麵人”。

 

　　由於職業特點，醫務人員戒煙有著更多資源優勢，比如對戒煙門診了解更多，無煙醫院從環境角度促使其戒煙等。但這一群體對吸煙的態度也呈現兩極化——一直不吸或不願戒煙，甚至自恃有醫學知識而排斥戒煙。要使其下定決心戒煙，“觸發點”至關重要。

 

　　我國無煙醫院建設已曆時十餘年，取得了長足進步，但仍有難題亟待破解。此外，如何發揮全科醫生“守門人”的作用，使之成為控煙的生力軍，也是當下的新課題。

 

　　01不做“兩麵人”

 

　　曾幾何時，與煙為伴的李偉（化名），雖未到煙不離口的地步，但身上沒有帶盒煙是萬萬不能的。

 

　　中國醫藥教育網指出，無論高興、煩悶抑或疲憊，隻要周圍環境允許，李偉都會從口袋裏掏出帶著體溫的煙盒，抽出一支，先放到鼻下聞一聞，煙絲的味道迅速從鼻腔湧入體內，李偉再滿意地將香煙叼到嘴角，打火機“啪”的一聲點火後，絲絲青煙緩緩升起。

 

　　鬥轉星移間，李偉從小煙民變成了老煙槍，隨之而來的困擾也與日俱增。“吸煙帶給我越來越大的壓力，不堪重負。”李偉說，因為，他是一名醫生，並且是一名呼吸與危重症醫學科的主任醫師。

 

　　“感覺自己像個‘兩麵人’。”李偉告訴記者，作為一名醫生，明知吸煙有害健康，卻不能以身作則，口口聲聲要求患者一定把煙戒掉，但當患者表示想戒煙卻戒不掉時，李偉總是會心一笑，同情地表示“盡量少抽一點吧”。“現在想來，與其說是在寬慰患者，不如說在給自己找台階，找心理安慰。”李偉說。

 

　　煙癮也在影響李偉的工作狀態。日常工作中麵對就診患者，他都能用和藹的語氣耐心接待，但一旦來了煙癮，就會莫名地容易發火，心情煩躁。“急於把患者打發走，患者多問幾句，我已經沒有耐心再聽、再解釋了。”李偉表示，那時要趕緊躲到沒人的地方，摸出煙，迅速點燃，一口一口地深吸，“像餓極了的人，恨不得一口把飯全吃進去”。

 

　　掐滅煙頭，情緒平穩後的李偉，反思幾分鍾前對患者的態度，內疚與自責深深壓在心頭，久久無法釋懷。每次上班前，聞到自己帶著煙味的白大褂，李偉也會心生膩煩，“一天也不想再這樣下去”。但是，幾次自行戒煙都以失敗告終。

 

　　“吸煙成癮本質上是一種慢性疾病，僅靠自主意誌對戒煙成功沒有顯著的幫助，極易複吸。”世界衛生組織戒煙與呼吸疾病預防合作中心執行主任肖丹介紹，2016年，受原國家衛生計生委委托，中日友好醫院（世界衛生組織戒煙與呼吸疾病預防合作中心）牽頭成立中國戒煙聯盟。“聯盟宗旨是從國家級層麵推動建立醫院整體煙草依賴診治網絡，逐步構建中國臨床戒煙體係，推動無煙單位建設，幫助吸煙的醫生戒煙，最終降低我國人群吸煙率，減少煙草危害。”肖丹說，聯盟首批成員由委屬委管醫院和中華醫學會呼吸病學分會煙草病學學組成員單位組成，後逐步擴大，包括山東、浙江等省級戒煙聯盟在內，目前共有284家單位。

 

　　肖丹表示，2017年，聯盟首次在全國範圍內開展了“戒煙：醫者先行”活動。“醫者先行”理念具體包括三方麵含義：一是鼓勵並幫助吸煙的醫生戒煙，進而帶動患者戒煙；二是開展門診及住院患者戒煙工作，將煙草依賴診治納入醫院常規醫療工作；三是防止未吸煙者吸煙。

 

　　02找到“觸發點”

 

　　“在幫助醫務人員戒煙方麵，活動效果很明顯。”重慶市銅梁區人民醫院呼吸與危重症醫學科張明川主任醫師說，該院是中國戒煙聯盟的成員單位之一，開展了“戒煙：醫者先行”活動。

 

　　剛接到任務時，張明川很忐忑，“醫務人員對煙草的態度無非兩種情況，一直不吸和堅持不戒。你和不戒煙者講煙草的危害和戒煙的好處，他們會有大把的理由和你辯論，最終把你繞進溝裏，最後一笑了之。”

 

　　對此，李偉深有感觸。“一般人群戒煙，自身對煙草危害的認識可能來自各種媒體，比如電視、報紙、網絡等，也可能來自親友，接受過煙草危害教育的人不多。醫務人員則不同，他們幾乎每天都要處理煙草帶來的各種疾病，自認為對此有深刻的了解，因此，對他人勸導往往不屑一顧。”

 

　　張明川首先開始的工作是招募願意戒煙的醫生，但效果不盡如人意。他又在預防保健科等多個科室的共同努力下，通過在醫院的工作群不斷發布信息，完成了20人的招募任務。

 

　　經過前期鋪墊，此後的工作進展大大出乎張明川的預料，除了兩個失訪者之外，其餘參與的同事都堅持完成了整個活動，“都非常配合，無論是抽血，檢查肺功能，還是填隨訪記錄，都是主動完成，很多人就此遠離了煙草。”

 

　　“無論是醫務人員還是一般人群，下定決心戒煙，往往需要一個觸發點。”在對活動進行總結時，張明川感觸頗深，“就說我們醫院的葉醫生吧，煙齡有30多年了，此前幾乎沒有戒過煙，可是他幾乎是最早報名參加的醫生。就是因為他有觸發點——葉醫生到了含飴弄孫的年紀，但家人因為他抽煙禁止其和小孫子接觸，讓他下定決心戒煙，且至今未複吸。”

 

　　這一點，李偉感同身受。讓李偉下定決心的“觸發點”是身體狀態下降——以往雖然知道吸煙有害健康，但危害是長期後果，李偉選擇了眼前利益，對身體的損傷選擇僥幸心理，“也許沒事呢”。但隨著煙齡的增長，李偉明顯感覺身體狀態下降，爬一層樓都氣喘籲籲，加之長期內心煎熬，最終他下定決心戒煙。

 

　　相比普通吸煙者，醫生戒煙有一定的職業優勢，比如對戒煙門診了解多，無煙醫院從外部環境角度促使其戒煙等等，這幫助了很多人避免了靠意誌力硬戒—複吸—再戒—再複吸的惡性循環。肖丹表示，“戒煙：醫者先行”活動首批參與單位共54家醫院，覆蓋2萬餘名醫務人員。從效果上看，參與活動的吸煙醫務人員中，81.0%的人響應號召並開始戒煙，其中60.2%的人戒煙成功3個月以上。這表明“戒煙：醫者先行”理念在醫務人員群體中擁有較好的可接受度與可行性。

 

　　成功戒煙後，李偉現在成為了一名戒煙宣傳誌願者，身邊好幾個以前的煙友醫生在他的帶動下也成功戒煙。“現在言行合一了。”李偉笑著說。

 

　　03建設無煙醫院

 

　　除了醫生帶頭戒煙為社會樹立正麵形象外，建設無煙醫院同樣發揮著重要作用。

 

　　肖丹介紹，2007年7月，世衛組織煙草控製框架公約第二次締約方大會通過了《防止接觸煙草煙霧準則》。按照《準則》的要求，我國應當自2011年1月起對全部的室內公共場所、工作場所、公共交通工具及其他可能的室外公共場所實行完全禁止吸煙。為保證履約並為公共場所控煙提供示範，原衛生部和全國愛衛辦於2008年3月聯合頒布了《無煙醫療衛生機構標準（試行）》，要求各級醫療衛生機構遵照其中的10條標準嚴格執行。2009年5月，原衛生部等4部委又聯合印發《關於2011年起全國醫療衛生係統全麵禁煙的決定》，要求到2011年，軍地所有衛生行政部門和醫療衛生機構要建成無煙單位。根據《決定》，成立了全國醫療衛生係統履行煙草控製框架公約領導小組，時任衛生部部長陳竺擔任了領導小組組長；領導小組下設辦公室，負責對全國醫療機構具體的監督與考評工作。此後，國內醫療衛生係統內各單位紛紛成立控煙領導小組，擬定控煙日程安排，采取控煙獎懲措施，使醫院的控煙進程走在了公共場所的前列。

 

　　“建設無煙醫院最直接的受益群體就是患者、院內職工及其他相關人員。”肖丹說，不得在院內吸煙，從客觀環境上降低了醫務人員吸煙率和吸煙量，顯著地減少了人群在醫院內二手煙的暴露，保護其免受二手煙的危害。且由於醫務人員負有勸阻患者戒煙的義務，在加快吸煙患者在院內的康複的同時，無疑也為其他非吸煙患者及家屬營造了良好的就診環境。因此，創建無煙醫院，既是對患者負責、保護患者的需要，也是全體醫院職工的社會責任所在。

 

　　另一方麵，相關專家表示，我國綜合醫院大多占地麵積大，樓層設置複雜，加之公眾對公共場所吸煙的認識不足等因素，無煙醫院建設還存在一些“死角”。從部分調查結果來看，醫院的大廳、候診室、走廊等空間較為開闊或人流量較大的場所幾乎沒有發現有吸煙現象，而門診部廁所和住院部樓梯幾乎是所有發生吸煙行為較頻繁的醫院共同的吸煙死角，應在加裝監控錄像的同時，加派人員對這些位置重點監督檢查。

 

　　04難點待破解

 

　　雖然我國無煙醫院建設取得了顯著進展，醫務人員已具有一定的控煙意識，但肖丹表示，接受過控煙知識和技能培訓的臨床醫生比例還有待提升，且在臨床上對有戒煙意願的吸煙患者采取藥物、心理或行為等方麵的幹預不足，多數醫務人員麵對患者的戒煙意願時隻是簡單地推薦其到戒煙門診接受診療。

 

　　鑒於吸煙成癮本質上是一種慢性疾病，即煙草依賴，世衛組織國際疾病分類（ICD-10）對其有專門的編碼（F17.2），有其相應的臨床診斷標準，故其應當與高血壓、糖尿病等同樣被各科室臨床醫生記入患者的入院診斷之中並開展常規治療。此外，提供規範的戒煙治療是目前無煙醫院在建設過程中普遍薄弱的一個環節。

 

　　專家表示，一方麵，尚未將戒煙輔助服務及藥物納入醫療保障體係內；另一方麵，由於醫務人員缺乏參與控煙的積極性和熱情，不少人並未意識到向患者提供戒煙輔助幹預是自己日常醫療服務工作的一個組成部分。由此可見，推動醫院內戒煙幹預體係的建設勢在必行。例如，通過“戒煙門診”打開醫院控煙與社會控煙的通道，探索和製訂醫院科學、有效而全麵的戒煙幹預方案和指南，同時將戒煙幹預納入醫院常規診療內容之中成為全院醫護職工服務的標準。近年來，通過社交媒體等途徑進行健康教育和慢性病管理的實踐逐漸增多，戒煙幹預的形式更加多樣，醫院控煙借助新途徑必將取得新成效。

 

　　醫療機構控煙也可以借鑒國際經驗。比如，美國亞利桑那州、科羅拉多州等28個州在2014年全麵實施了禁煙令，在部分地區，患者被發現吸煙會影響其醫保的賠付額度，醫生吸煙則可能會影響到其工作的穩定。美國大多數醫院的所有室內空間及人行道、停車場及車庫附近等場所都實施“零死角戒煙”。對所有住院患者提供細致的戒煙幹預服務，每名患者在辦理入院手續和接受病史詢問時會被問及目前是否正在吸煙，並需要說明自己的平均日常吸煙量等狀況。入院後，患者會被主管醫生詢問是否有意願戒煙，若患者無即刻戒煙意願，則主管醫生將會進行勸說，勸說有效或患者有戒煙意願，則由管床護士對其開展戒煙幹預服務，包括反複說明吸煙的危害、提供戒煙藥物和跟蹤戒煙情況等。

 

　　讓全科醫生成為控煙的生力軍

 

　　吸煙會誘發多種嚴重疾病，作為社區居民健康的“守門人”，全科醫生除了負責社區常見病、多發病的診療外，在推動控煙事業進步的過程中也應扮演重要角色。然而，這一問題目前暫未得到廣泛重視，全科醫生參與社會控煙仍有潛力可挖。

 

　　首先，作為社區疾病預防和健康促進的執行主體，全科醫生比較了解吸煙、酗酒、肥胖等有著第一手循證醫學依據支持的危險因素對居民健康的負麵影響，並且相較於其他臨床專科治療，全科醫生提供的醫療服務更傾向於近距離地、持久地與患者交流、溝通，並對其進行健康宣教和指導，因而由全科醫生承擔社區居民的控煙任務不失為一個合適的選擇。

 

　　其次，對於吸煙者來說，泛泛而談煙草的危害，效果並不顯著。應該認識到，戒煙谘詢與藥物聯合治療的效果其實優於任何單一的戒煙方法，而定期隨訪與強化幹預是保證戒煙效果的關鍵。可見，全科醫生在促進患者戒煙的全過程中均發揮著舉足輕重的作用。通過對吸煙者進行多次的隨訪、動機訪談，開展戒煙座談會等方式，向吸煙者講解戒煙輔助服務的大致內容，並解答他們的各種問題，可以給予吸煙者更多的動力，使其邁出戒煙的第一步。在這方麵，全科醫生更為熟悉所在社區居民的生活習慣和身體狀況，在接診、隨訪的時候可麵對麵地給居民宣講吸煙的危害等相關知識，督促吸煙居民開始戒煙；也可在社區或全科診室通過發放宣傳冊、張貼海報的方式開展健康宣教。

 

　　此外，全科醫生基本都會記錄患者吸煙史，但並非都會向患者提出戒煙和相關建議。隻有當患者出現吸煙相關的疾病時，全科醫生才會為其提供戒煙建議。由此可見，全科醫生幫助患者戒煙，還需要在日常接診過程中采取更加積極的幹預措施，綜合心理引導、行為幹預及藥物治療並保證跟蹤隨訪，提升戒煙的成功率，還要對文化程度較低、經濟狀況較差的吸煙者給予重點關注和幫助。